¿Cómo actúa la toxina botulínica en la espasticidad del hemipléjico?

Mi modo de trabajo se basa en el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (ETC), también denominado Método Perfetti, que entiende la recuperación del paciente como un proceso de aprendizaje y que utiliza como herramienta de trabajo los procesos cognitivos (atención, memoria, lenguaje, imagen motora, resolución de problemas, etc).
Al paciente se le hace partícipe principal del tratamiento, guiándolo y haciendo que active los procesos cognitivos más adecuados para conseguir la mayor recuperación posible tras la lesión.
El paciente aprende a controlar los diferentes aspectos alterados por la lesión, entre ellos la espasticidad. El profesor Carlo Perfetti entiende que la espasticidad es un término muy amplio y la divide en cuatro elementos: reacción exagerada al estiramiento (RAE), irradiación, esquemas elementales y déficit de reclutamiento de motor y lo denomina Específico Motor (aunque de esto sería mejor profundizar en otro post).

Durante estos años tratando a pacientes neurológicos, pricipalmente hemiplejias izquierdas, me he encontrado diferentes casos a los que se les ha prescrito toxina boltulínica para la extremidad superior, en algunas ocasiones para mejorar el dolor en el hombro y en otras para disminuir la espasticidad. Mayoritariamente les infiltraban en pectoral, hombro, flexores de muñeca, etc.
Bajo el enfoque neurocognitivo, a través del ETC, no observaba que implicara una mejora en el tratamiento, así que me dispuse a buscar artículos sobre cómo afecta esta toxina para comprender mejor su funcionamiento.

La toxina botulínica genera un bloqueo químico de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas de los músculos inyectados.
Como resultado encontramos parálisis por denervación química, atrofia y debilidad muscular. Los efectos son locales y transitorios, se observan entre dos y cinco días tras la infiltración y perduran entre dos y tres meses antes de que vayan remitiendo gradualmente.

En algunos artículos explican que hay que aprovechar el relajamiento muscular para elongar la musculatura con diferentes técnicas de fisioterapia (kabat, bobat, crioterapia, electroestimulación) y mejorar el estado hipertónico del paciente. Sin aclarar en qué consisten, ni en qué se basan estas técnicas.

Me asaltan varias cuestiones:
– Respecto a la elongación de la musculatura con técnicas pasivas no creo que tenga una repercusión más allá de evitar retracciones articulares. Al no involucrar activa y conscientemente al paciente en el ejercicio, ni activar ningún tipo de proceso cognitivo, no podrá lograr de manera consciente ningún control de su musculatura, por lo que no existirá aprendizaje alguno ni modificación que se mantenga en el tiempo.

– La parálisis y la atrofia muscular producida por la toxina botulínica dificultará la percepción de la zona infiltrada, lo que obstaculizará
la construcción de informaciones procedentes del propio cuerpo (información soméstesica) a través de la activación de los procesos cognitivos, dificultando seleccionar las informaciones más útiles y descartar las que no lo son. Impidiendo al paciente adaptar el tono muscular, la construcción de informaciones nuevas y la adquisición del conocimiento, que es el que modifica la estructura del sistema nervioso central (SNC)

– Una vez finalizado el efecto de la toxina botulínica, la acetilcolina volverá a liberarse, y aunque se hubiese logrado elongar la musculatura, el paciente, que previsiblemente continuará con la lesión en el SNC, volverá a experimentar de nuevo la espasticidad en la zona, ya que no es un problema periférico sino central, donde realmente se localiza la lesión.

La conclusión que extraigo es que bajo un enfoque neurocognitivo, la toxina botulínica no genera beneficio alguno que poder aprovechar durante el tratamiento, de hecho obstaculiza al paciente la recaptación de información somestésica para lograr una asimilación de un movimiento nuevo, no patológico.
Sin un trabajo que incida directamente en el SNC, no obtendremos modificaciones que se mantengan en el tiempo, ni un aprendizaje por parte del paciente que le lleve a relacionarse con el mundo que le rodea de una manera no patológica.
La calidad de la recuperación que conseguiremos será muy pobre, ya que la activacion procesos cognitivos se manifiesta en el comportamiento de la persona.
No deberíamos actuar exclusivamente sobre la espasticidad en sí misma, sino sobre los factores que la determinan.

Bibliografía
Toxina botulínica y espasticidad. http://www.efisioterapia.net/articulos/toxina-botulinica-y-espasticidad

Botulinum toxin: mechanisms of action. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2005000100035&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la reeducación motora del hemipléjico adulto. Barcelona: Edikamed; 1999

http://www.asociacionperfetti.com/-metodo-perfetti_30.html

El ejercicio terapéutico cognoscitivo: Concepto Perfetti. http://hdl.handle.net/10952/412

El ejercicio terapéutico cognoscitivo y la parálisis facial. http://blocs.umanresa.cat/ciencies-de-la-salut/2013/07/03/el-ejercicio-terapeutico-cognoscitivo-y-la-paralisis-facial/

Un pensamiento en “¿Cómo actúa la toxina botulínica en la espasticidad del hemipléjico?”

  1. Muy interesante, animo¡¡¡ Lo difundo por aquí a los profesionales del cole de Sara y otros médicos con los que guardo relación.
    Besos desde pucela. (:-)

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